MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE

UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO

Ufficio Scolastico Provinciale  di Viterbo

Al ……………………………………

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Oggetto: richiesta tessera di riconoscimento mod. AT

Il sottoscritto...........................................................................................................................................................................................................................

 qualifica……………………………………………………...................................…….........……….......................…………………….........................................

 in attività di servizio presso…………………………………………………………………………….............................................................................................................................

pensionato con qualifica…………………………………………………………………..............................................................................................……...................................

iscrizione pensione n..............................................................................................................................................................................................................

CHIEDE CHE VENGA RILASCIATA LA TESSERA DI RICONOSCIMENTO

nato a ……………………………..............................................……prov………………....………………....................……….il……………… .......................

residente in…………………………………………................................................….Via…………………………………………. ..........................................

stato civile………………………………………....................................................……statura……………….......................................………………………...

occhi……………………………..................................................……….capelli…………........................………………………………………….. .................

segni particolari………………………………………………............................................................................................……………………………………….  

Il sottoscritto dichiara che la fotografia allegata è quella del Sig……………………………………... .........................................

Data......................................................

Visto: per l'autenticità della firma del richiedente

                IL Dirigente Scolastico

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                                                                                                                      firma del richiedente

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SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO

Rilasciata tessera mod..........................................................n........................il........................

          ANNOTAZIONI

..........................................................                                       fotografia

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