MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE

UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO

Ufficio Scolastico Provinciale  di Viterbo

Al ……………………………………

………………………………………

...............................……………… 

 OGGETTO: Richiesta tessera di riconoscimento  mod. BT.

….l….. ...sottoscritt…………………………………………………………………………………….......................................

chiede che  venga rilasciato il mod. BT al familiare appresso indicato............................................................................

nat……il……………………………………….a…………………………………………….....................………..residente a

 …………………………….via/piazza………………………………………n…………...

relazione di parentela………………………………………………………………………………………...................................

 Statura………………………………….colore capelli…………………………occhi………………........................................

segni particolari……………………………...……..stato civile……………………………………............................................

 Viterbo…………………………

                                                                                                                         Firma del richiedente

                                                                                              ………………………..

Visto: per l'autenticità della firma del richiedente

                IL Dirigente Scolastico

..............................................................

 Il mod. BT n……………………………è stato rilasciato il…………………………

 È stato ritirato personalmente il………………………………………

 È stato spedito il…………………………………………

                                                                                                                Il Consegnatario economo