Modello per  la  messa a disposizione per la nomina in sostituzione del commissario esterno agli esami di stato
a.s. 2018/2019

CLASSE DI CONCORSO __________ (1)

	__l__  sottoscritt__  _______________________________________________________________________________

nat__  il ____/____/_____ a____________________  Prov. ____, residente a _________________________________Prov. ____

via________________________domiciliato(2)a______________________________Prov.____via____________________________

Numero di telefono  ________________________________________________
Indirizzo e-mail       ________________________________________________

CHIEDE

di essere tenut___ in considerazione per una eventuale nomina a commissario esterno nelle commissioni degli Esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di II grado, per uno degli insegnamenti afferenti all’abilitazione posseduta o al piano di studio (3), in sostituzione dei commissari impossibilitai ad accettare l’incarico.

	A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art.46, di essere in possesso dei seguenti titoli:

 di essere in possesso della seguente laurea vecchio ordinamento o specialistica ( LS_________/LM__________)

in _________________________________________ conseguita il ________________ con voto___________

presso___________________________________________________________________________________;

•	di non essere in possesso di alcuna abilitazione (4);

•	di essere in possesso dell’abilitazione per la Classe di Concorso__________

 conseguita il _______ presso_____________________________________________________________;

•	di aver prestato servizio in funzione di commissario negli esami di Stato: 
 
	sede esami a.s.20___/___ CL.______ presso _________________________________________________;
	sede esami a.s.20___/___ CL.______ presso _________________________________________________;

 di aver prestato servizio nelle sotto elencate istituzioni scolastiche nell’ultimo triennio, compreso l’anno in corso:
	a.s. 20___/___  CL________ presso ________________________________________________________;
	a.s. 20___/___  CL________ presso ________________________________________________________;
	a.s. 20___/___  CL________ presso ________________________________________________________.

                                                                                                                                         In   Fede (5)

        Data_______________________                                                    _______________________________

(1)	compilare un modello per ogni classe di concorso
(2)	indicare solo se diverso dalla residenza
(3)	piano di studio solo per i docenti sprovvisti di qualsiasi abilitazione all’insegnamento
(4)	allegare comunque fotocopia in carta semplice del certificato di laurea con l’indicazione degli esami sostenuti.
(5)	allegare fotocopia di un documento di riconoscimento