Modello per  la  messa a disposizione per la nomina in sostituzione del commissario esterno agli esami di stato

per l’a.s. 20___/20___.

CLASSE DI CONCORSO __________ (1)

	__l__  sottoscritt__  ________________________________________________________________________

nat__  a  _______________________ prov. di (____), residente a ___________________________________________

Via ____________________________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere tenut___ in considerazione per una eventuale nomina a commissario esterno nelle commissioni degli Esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di II grado, per uno degli insegnamenti afferenti all’abilitazione posseduta o al piano di studio (2), in sostituzione dei commissari impossibilitai ad accettare l’incarico.

	A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art.46, di essere in possesso dei seguenti titoli:

 di essere in possesso della seguente laurea specialistica (quinquennale di 2° livello):

_________________________________________ conseguita il ________________ con voto___________;

•	di non essere in possesso di alcuna abilitazione (3);

•	di essere in possesso dell’abilitazione per la Classe di Concorso __________;

•	di aver prestato servizio in funzione di commissario negli esami di Stato: 
 
	sede esami a.s.20___/___ CL.______ presso _________________________________________________;
	sede esami a.s.20___/___ CL.______ presso _________________________________________________;

 di aver prestato servizio nelle sotto elencate istituzioni scolastiche nell’ultimo triennio, compreso l’anno in corso:
	a.s. 20___/___  CL________ presso ________________________________________________________;
	a.s. 20___/___  CL________ presso ________________________________________________________;
	a.s. 20___/___  CL________ presso ________________________________________________________.

Utenze telefoniche da utilizzare ________________________________________________.

                                                                                                                                         In   Fede

        Data_______________________                                                    _______________________________

(1)	compilare un modello per ogni classe di concorso
(2)	piano di studio solo per i docenti sprovvisti di qualsiasi abilitazione all’insegnamento
(3)	allegare comunque fotocopia in carta semplice del certificato di laurea con l’indicazione degli esami sostenuti.