MODULO POSIZIONE/ISCRIZIONE DEI PARTECIPANTI ALL’INCONTRO (MODULO B/I)

REGIONE _________________________ PROVINCIA _________________________ COMUNE _______________________

SCUOLA / ISTITUTO ____________________________________ INDIRIZZO ______________________________________

TEL. _____________________________ FAX ______________________________ E-MAIL ____________________________

DISCIPLINA _______________________LUOGO DELL’EVENTO _______________________ DATA____________

FASE: distrettuale provinciale regionale interregionale nazionale

CATEGORIA ______________________________ MAS. FEM. 1° GRADO 2° GRADO

Cognome	Nome	Data di nascita (gg/mm/aaaa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
13
14
15

Accompagnatori

Cognome	Nome
1	Prof.ssa	Prof.
2	Prof.ssa/Sig.ra	Prof./Sig.

Si dichiara che tutti gli atleti in elenco sono iscritti e frequentanti e sono stati sottoposti al controllo sanitario per la

pratica di attività sportive NON agonistiche a norma del D.M. del 28 /02/1983 (dalla fase d’istituto alla fase interregionale)

agonistiche a norma del D.M. del 18 /02/1982 (fasi nazionali).

Si dichiara inoltre che il secondo accompagnatore prof/ssa. _________________________________________________________

presta servizio in questo istituto.

DATA: ……………………….	………………………………………….

In fede

Timbro e firma

del Dirigente Scolastico